Vi dør ikke gjennomsnittlig eller ...?

«Røykere har 10­15 ganger høyere risiko for å få lungekreft enn ikke-røykere.» «Radon er ansvarlig for flere hundre lungekrefttilfeller.» «Kolesterolnivået er for høyt, du må gjøre noe med din risiko.» Slikt hører man gjerne fra medisinere. Men hva mener de egentlig? Og hva mener vi med «risiko» når vi bruker begrepet i dagligtale? I denne artikkelen gir Dag S. Thelle, professor i epidemiologi, eksempler på hvordan risikobegrepet både kan tilsløre og forføre. Han viser at vår forståelse av risiko kanskje vel så mye er basert på drifter som på rasjonelle overveielser.

Motivene for å bruke bilbelte omfatter i hvert fall to forhold; handlingen koster lite, og vi vet at vi ikke dør gjennomsnittlig. (Foto: Kirsten Faustino/UiO ©)

Risiko kan defineres som sannsynligheten for en bestemt hendelse. Dette kan vi gi en tallstørrelse, for eksempel at risikoen for hendelsen er antallet ganger hendelsen forekommer dividert med antall ganger hendelsene kan forekomme (1). Denne definisjonen er umatematisk og forenklet, men tilstrekkelig til å klargjøre hva vi snakker om. Risiko kan dermed uttrykkes som sannsynligheten for at en hendelse, god eller dårlig, vil finne sted i løpet av en viss tidsperiode. Kvantitativt varierer dermed en risiko mellom 0 og 1 (eller 0 og 100 %). En slik avgrensning av risikobegrepet brukes ofte i medisinen, og den er snevrere enn det begrepet som anvendes innen teknologien og i dagliglivet for øvrig. Her vil man også ta med graden av skade som en uønsket hendelse fører med seg. Dersom konsekvensene av hendelsen er små, vil rimeligvis sannsynligheten for at den skal inntreffe være av mindre interesse. Slik sett kunne man definere risiko som produktet av sannsynligheten for at hendelsen vil inntreffe og graden av skadens omfang.

Er risikoatferd rasjonell atferd?

Etter Estonia-katastrofen var det mange som avbestilte turer over Østersjøen. Ekspertene harselerte over dette. De som lot være å ta fergeturen, forlenget livet med brøkdeler av sekunder, ble vi fortalt. Det hadde man beregnet ved å ta for seg hvor mange som til enhver tid reiste over Østersjøen og hvor mange som omkom. De reisendes livstap ble så fordelt på dem som lot være å reise. Det blir ikke meget på hver. Likevel avbestilte folk sine reiser.

La oss se på et annet eksempel der gevinsten er liten, men hvor vi likevel deltar i spillet. De fleste av oss bruker bilbelter. Gevinsten for hver enkelt er ukjent, fordi vi ikke vet hvem av oss som skal unngå dødsfallet. Statistisk sett vil den være svært liten. Den kan uttrykkes som gjennomsnittlig forlenget levetid på grunn av unngåtte dødsfall (som ved avbestilling av Østersjø-turer) og utgjør noen dager eller uker, helt avhengig av hvor ofte ulykkene inntreffer. På tross av at gevinsten er liten, er den likevel stor nok til at vi bruker bilbelter. Selv der det statistisk sett er helt marginale gevinster å hente, foretar vi oss noe for å redusere risikoen.

Samtidig fortsetter mange av oss å røyke eller ha en lettferdig omgang med alkohol som vi lett kan dokumentere virkningene av. I noen situasjoner med lav matematisk risiko er vi svært forsiktige, men i andre situasjoner tar vi risker som er formidable. Eksemplene med Østersjø-turene og bilbeltene viser at det kvantitative målet for risiko ikke er avgjørende for hvordan vi handler. Vi er sikkert fullstendig klar over at den gjennomsnittlige sannsynligheten for at noe skal gå galt, er svært liten, men vi er samtidig like klar over at ingen av oss dør gjennomsnittlig.

Vi har med andre ord en tilsynelatende irrasjonell omgang med risikobegrepet. Psykologene har oppsummert en del forhold rundt vår risikoatferd som bekrefter dette (2):

  • Vi overvurderer farer som i liten grad kommer til å angå oss, men vi undervurderer de som er nærstående.
  • De fleste av oss overvurderer vår egen evne til å tåle eller overvinne farer og tror vi vil leve lenger enn gjennomsnittet.
  • Vi har mindre angst for forhold som vi selv kontrollerer (eller tror vi kontrollerer), for eksempel røyking, alkoholbruk eller fjellklatring.
  • Derimot er vi langt mer engstelige for forhold som er utenfor vår kontroll, for eksempel industrifremstilt mat, atomavfall og bruk av pesticider.

Dermed blir det et betydelig misforhold mellom det folk er opptatt av og det som er risikofylt etter ekspertenes mening. Men kanskje er bildet enda mer komplisert.

Er kontroll det viktigste?

Motivene for å avbestille Østersjø-kryssingen og å bruke bilbelter omfatter i hvert fall to forhold; handlingene koster lite (tvert imot, det koster noe ikke å bruke bilbelte), og vissheten om at vi ikke dør gjennomsnittlig. Dessuten, ved å avbestille båtbilletten viser vi at vi har kontroll. Det samme når vi bruker bilbelter. Vi fatter selv en beslutning og opplever å ha kontroll over vår egen tilværelse. Kanskje er det vel så viktig som å redusere en allerede lav sannsynlighet for en ulykke eller dødsfall. Begge handlingene har vendt usikkerhet til trygghet.

Sikkerhet - en grunnleggende drift?

At tilværelsen er usikker, er ikke spesielt for vår tid. Men livets opprettholdelse, og ikke minst slektens forplantning, er avhengig av en viss grad av sikkerhet. Det betyr at vi må forandre det usikre til det sikre. En tysk pedagog, Felix von Cube, formulerer vår trang til sikkerhet som en drift, like sterk som sult eller seksualitet (2). Men avskaffer vi all usikkerhet (noe som åpenbart ikke er mulig fordi vi da skulle kjenne alle universets årsaksammenhenger), skaper vi samtidig et umenneskelig samfunn der ikke noe kan korrigeres.

Vår strategi for å redusere usikkerheten er likevel å legge planer. I en plan ligger en visshet om hva som hender dersom man opptrer på en bestemt måte. Det er korrekt om premissene holder seg konstante og omstendighetene ikke endrer seg. Men det gjør de hele tiden. Eller for å sitere dramatikeren Friedrich Dürrenmatt: jo mer planmessig mennesket ter seg, desto hardere slår tilfeldighetene til.

Om vi aksepterer at vår omgang med begrepene sikkerhet, usikkerhet og risiko er driftsmessig betinget, forstår vi kanskje lettere hvorfor logikk og rasjonalitet ikke har så stor innflytelse på oss.

Hva er relativ risiko?

Denne artikkelen begynte med å si at røykere hadde 10-15 ganger høyere risiko for å få lungekreft enn ikke-røykere. Senere har vi sett at risiko egentlig er en sannsynlighet som varierer mellom 0 og 1. Hvordan henger dette sammen? Utgangspunktet er definisjonen av risiko som uttrykk for en sannsynlighet for en eller annen hendelse eller katastrofe, for eksempel død. Dersom to grupper (for eksempel røykere og ikke-røykere) har ulik risiko (la oss kalle dem R1 og R2) for å dø i løpet av en viss tidsperiode, så kan vi dividere de to sannsynlighetene med hverandre, og vi får en relativ risiko for å dø. Dermed er R1:R2 lik relativ risiko. Dette tallmessige uttrykket sier bare noe om forholdet mellom de to sannsynlighetene, altså hvor meget oftere det vil inntreffe et dødsfall i røykergruppen i forhold til ikke-røykergruppen i løpet av en viss tidsperiode. Det sier ikke noe om den absolutte risikoen for å dø i løpet av denne tiden.

Her har vi et problem som handler om hvordan vi bruker risikobegrepene. Selv om jeg tidligere har antydet at vår atferd ikke alltid er så rasjonell, er det jo situasjoner der nettopp risikoanslaget eller sannsynligheten for at noe skal gå galt, vil være utslagsgivende for hvordan vi handler. For eksempel er medisinsk forebyggende behandling opptatt av å redusere risikoen for alvorlige sykdommer hos personer som tilsynelatende er friske.

Hvilket risikomål skal så medisinere benytte for å vurdere om man i det hele tatt skal gjøre noe? Absolutt eller relativ risiko? Dersom man bruker det relative risikotallet som indikasjon for å gjøre noe, vil et høyt tall bety en sterkere motivering for å gripe inn. Det kan synes mer rimelig å ville behandle en gruppe personer som har ti ganger høyere risiko for hjerneslag enn de som bare har tre ganger høyere risiko. Men dersom den absolutte risikoen for det man ønsker å unngå, er lav (både R1 og R2 kan være lave tall selv om forholdstallet mellom dem er stort, mens R1 og R2 kan være høye tall selv om forholdstallet mellom dem er lavt), vil det bety at man må behandle svært mange mennesker for å unngå ett tilfelle av en uønsket sykdom eller dødsfall.

Det er dette vi står overfor når vi forsøker å redusere friske menneskers risiko for hjerteinfarkt, lårhalsbrudd, sukkersyke eller hjerneslag. Blant friske mennesker er sannsynligheten for disse sykdommene tross alt ganske lav, selv om man ser fem til ti år fremover. Men noen av dem vil ha større sannsynlighet for å bli syke enn andre, og disse gruppene har dermed en økt relativ risiko. Siden sannsynligheten for sykdom likevel er lav, vil det bety at om vi forsøker å redusere den ytterligere, er det mange mennesker som må behandles eller påvirkes (for eksempel til å slutte å røyke eller legge om kostholdet) for at man skal unngå et enkelt sykdomstilfelle (3). Eller sagt på en annen måte: fordi vi bare kan uttale oss om sannsynligheten innenfor én gruppe og ikke kan si noe sikkert om enkeltindividet, må vi ta for oss hele gruppen dersom vi skal kunne oppnå en reduksjon i gruppens risiko for sykdom. For å oppnå at en enkelt person skal slippe å bli syk i den aktuelle tidsperioden, er det mange som må behandles, men for alle de andre enn den ene personen vil behandlingen ikke ha noen som helst betydning. Vårt problem er at vi ikke vet hvem det er som unngår å bli syk og dermed «vinner levetid». Derfor må vi måle effekten som gjennomsnittlig vunnet tid, selv om det kan bli «få dager» på hver av oss. Men vi dør som enkeltmennesker, ikke gjennomsnittlig.

Dag S. Thelle er professor i epidemiologi ved Universitetet i Oslo.

Litteratur:

  1. Selvin S. Statistical analysis of epidemiologic data. Oxford University Press 1991
  2. Piel E. Sagt mir wo die Ängste sind. Geo Wissen 1992;1:86-91
  3. Cook RJ, Sackett DL The number needed to treat: a clinically useful measure of treatment effect. BMJ 1995; 310(6977):452-4
Emneord: Medisinske fag, Helsefag, Epidemiologi medisinsk og odontologisk statistikk Av Dag S. Thelle
Publisert 1. feb. 2012 12:17
Legg til kommentar

Logg inn for å kommentere

Ikke UiO- eller Feide-bruker?
Opprett en WebID-bruker for å kommentere