- Rusavhengige deltar i forskning med livet som innsats

Rusavhengige deltar i forskning med livet som innsats og behandling som belønning, mener allmennlege. Nå har han meldt en gruppe forskere til Helsetilsynet.

– GROVE, ETISKE BRUDD: – I Helsinki-deklarasjonen slås det fast at det er uetisk å gi placebo når det finnes kjent behandling. Subutex-prosjektet brøt med dette prinsippet, ved å utføre et unødvendig og farlig eksperiment med narremedisin, sier allmennlege Joe Siri Ekgren. Foto: Ola Sæther

Etisk komité sov i timen da de godkjente Subutex-prosjektet. Det ble begått grove etiske brudd i forskningsprosjektet, som satte pasienters liv i fare, sier allmennlege Joe Siri Ekgren .

Han mener Subutex-prosjektet, som ble gjennomført i 2000, brøt med Helsinki-deklarasjonen ved å utføre et unødvendig og farlig eksperiment med narremedisin.

Legen har nå sendt bekymringsmelding til Helsetilsynet, til Regional etisk komité og Det medisinske fakultet ved Universitetet i Oslo.

Ekgren er lege ved Majorstuaklinikken i Oslo, og har arbeidet med opioidavhengige pasienter siden 2004. Han er også initiativtaker til Avhengighetsmedisinsk forening og Berge Liv-prosjektet.

– Nektet behandling

– I Helsinki-deklarasjonen slås det fast at det er uetisk å gi placebo når det finnes kjent behandling. Heroinavhengighet er en sykdom med høy sykelighet og dødelighet. Skadereduserende og livreddende behandling er kjent: Metadon helt siden 1968 og Subutex siden begynnelsen av 90-årene. Et placeboeksperiment var derfor unødvendig, uetisk og farlig, sier Ekgren.

– Med narremedisin forsøkte man å lure en utsatt pasientgruppe til å tro at de fortsatt hadde høy toleranse for heroin. Et sideforbruk med en ‘vanlig’ dose heroin kunne endt med en dødelig overdose. Forskerne spilte hasard, med pasientens liv som innsats, framholder legen og viser til at behandlingstrengende pasienter med livstruende sykdom skulle, etter tolv uker, få livreddende behandling med Subutex.

– Psykiaterne nektet å gi slik behandling til pasienter som ikke deltok i eksperimentet, framholder legen. Han forstår ikke hvordan Regional etisk komité kunne godkjenne prosjektet.

Fikk narremedisin

Første del av prosjektet “Subutex til pasienter på venteliste til metadonassistert rehabilitering (MAR)” gikk over 12 uker i 2000. I del to fikk alle behandling over lengre tid, til de begynte på metadon eller droppet ut. Formålet var å undersøke om Subutex kunne lindre problemene og minimalisere antallet overdosedødsfall for dem som sto på venteliste for MAR. MAR er det som i dag kalles LAR – legemiddelassistert rehabilitering . I LAR får klienten regelmessig utdelt metadon eller Subutex, eventuelt Suboxone, i tillegg til psykososiale tiltak.

For at medikamenteffekten i studien skulle kunne skilles fra effekten av selve ‘behandlingsopplegget’, som i dette tilfellet kun besto av daglig oppmøte og kort personkontakt i forbindelse med utlevering, valgte forskerne å bruke placebo.

Halvparten fikk altså et narrepreparat, samtidig som de ble nedtrappet fra opiatavhengigheten med Subutex, slik at de ikke skulle få abstinenser og dermed oppdage at de var i kontrollgruppa.

Den andre gruppa ble holdt på Subutex gjennom hele perioden.

Studien var gjort randomisert dobbeltblind, det vil si at det var tilfeldig hvem som ble plassert i eksperimentgruppa og hvem som kom i kontrollgruppa, og verken legen eller klienten visste om det var placebo eller Subutex som ble utdelt.

Etter de tolv ukene som forsøket varte, fikk alle de 106 deltakerne (ca en fjerdedel av dem som sto på venteliste) Subutex inntil de ble tatt inn i MARopplegget. Også de som hadde blitt trappet ned med placebo, fikk Subutex.

Etisk plikt til å redde liv

– Forskerne rekrutterte forsøkspersoner blant behandlingstrengende pasienter i kø for LAR, og de ble nektet behandling i ventetiden. LAR er en politisk konstruksjon, et gedigent eksperiment, der livreddende medisinsk behandling gis på ikke-medisinske kriterier, sier Ekgren til Apollon.

Han viser til at effekten av LAR vurderes etter surrogatmål som: retensjon i behandling – som sier mest om regelverk og anvendelse av regelverk – andel pasienter i arbeid eller utdanning, gjennomsnittsalder og sideforbruk av andre rusmidler.

– Overlevelse blir ikke brukt som kvalitetsindikator, og inntil få år siden kunne ikke LAR si noe om dødeligheten blant pasienter som ble ekskludert fra behandling. Til tross for at LAR nå har over 4200 pasienter i behandling, døde 244 pasienter i fjor, de fleste utenfor behandling.

Legen hevder at et knippe forskere styrer LAR.

– LARs behandlingsmonopol, rigide regime og forskningsfokus hindrer at pasienter med en livstruende tilstand får livreddende behandling. Det ser ut som LAR muliggjør uetisk forskning, som dertil setter pasienter i fare. Har målsettingen med LAR vært å redde liv eller fremme Norge som forskningsnasjon? spør han.

– Å påpeke systemsvikt, er nødvendig for å forbedre medisinsk praksis til pasientens beste. Jeg arbeider for å etablere livreddende lavterskelbehandling og gjenopprette den medisinske behandlingskjeden som gjelder for alle andre pasienter, avslutter Ekgren.

Professor Jan Helge Solbakk i medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo sier til NRK-nyhetene, mandag 2. juni, at det ikke samsvarer med forskningsetiske kjøreregler å rekruttere alvorlige syke til et slikt forskningsprosjekt.

– SØKTE ETISKE RÅD: – Henvisning til Helsinki-deklarasjonen er malplassert. Selvfølgelig søkte vi likevel etiske råd før vi gikk i gang med prosjektet. Jeg behøver ikke å forsvare dette i det hele tatt, sier professor Helge Waal . Foto: Ståle Skogstad

Professor Waal tilbakeviser kritikken

Helge Waal , overordnet ansvarlig for prosjektet og medforfatter av rapporten, har lest Ekgrens brev til Helsetilsynet, og undrer seg over kritikken. Waal er professor ved Senter for rus- og avhengighetsforskning (Seraf) ved Universitetet i Oslo, overlege ved LAR Øst (Legemiddelassistert rehabilitering i Helseregion Øst) og leder for MARIO (Senter for metadonrelatert behandling) i Oslo.

– Ekgrens kritikk i ti punkter dekker alt fra at det var lange ventelister på behandling til at prosjektbeskrivelsen manglet referanser og hadde en ortografi som Ekgren er misfornøyd med. Han kritiserer videre prosjektbeskrivelsen for å være utydelig i forhold til at heroinbruk kan være farlig, og informasjonsskrivet for å mangle informasjon om dødsrisiko. Videre insinuerer han at noen av forskerne – antakelig jeg – hadde manipulert regelverket for å få ventelister som pasientgrunnlag til ‘spennende forskning’, sier Waal.

Professoren understreker at studien gikk igjennom alle etiske instanser i 1999, og alle spørsmålene som ble reist av etisk komité, ble besvart.

– Mange betvilte at et medikamentelt tilbud uten omfattende psykososiale hjelpetiltak ville ha en ønsket effekt. Behandlinga var nesten helt ny i Norge og ventelista var lang. I denne situasjonen så vi forsøket som forsvarlig. Det fikk vi også bekrefta fra etisk komité. Både intervensjonsgruppa og kontrollgruppa ville få Subutex raskere enn de ellers hadde sjanse til.

Waal stiller spørsmål ved Ekgrens historieskriving om hva som var kjent og ikke kjent kunnskap da studien ble gjennomført.

– Jeg er ikke enig i at kunnskapen var entydig. Han refererer til en fransk rapport. Denne var ikke kunnskapsoppsummering slik en forventer dette, men en fagutredning til helsemyndighetene. Slike fantes det flere av. Status var at Subutex var blitt et alternativ til metadon, men det var ingen generell enighet om at masseforskriving uten psykososiale tiltak var et godt valg. I Norge ble Subutex for øvrig først registrert i april 2000, altså under prosjektarbeidet. Prosjektet medvirket til at preparatet ble gjort tilgjengelig for andre leger enn dem som var tilknytta LAR.

– Høyst etisk

Ekgren stiller spørsmål ved frivilligheten. Ville de ikke sagt ja til nærmest hva som helst når køen for MAR var lang, alternativet var gata og belønninga for å delta var Subutex i resten av venteperioden?

– Nei og ja. De kunne ikke få medikamentet forskrevet uten å delta i prosjektet, men jeg er ikke enig i at de godtok alt. Ikke alle sa ja, og det var nødvendig med betydelig vekt på informasjon til den enkelte. Og mange var opptatt av randomiseringa, altså loddtrekkinga. Utgangspunktet vårt var likevel nettopp at vi syntes det var vanskelig å se på de lange ventelistene, og vi ønsket metoder til og aksept for tiltak for dem som venta. Vi oppfatta det derfor som høyst etisk i alle fall å kunne gi noen et tilbud mens de venta på MAR.

Som svar på Ekgrens kritikk av at ikke alle ventelistepasientene fikk ‘kjent behandling’, altså Subutex, understreker Waal at det valget hadde de ikke.

– Kritikken mot ventelistene bør rettes mot andre enn oss. Når det gjelder bruk av placebo og randomiserte kontrollerte forsøk (RCT), er det mange som reagerer. Men skal en undersøke effekten av et avgrensa tiltak, er det nettopp RCT som gir best kunnskap. Forutsetningen er forsvarlighet, noe etisk komité også var opptatt av.

I godkjenninga fra etisk komité støtter de seg til påstanden deres om at det ikke medfører stor fare å delta, sjøl om deltakerne skulle komme til å bruke heroin. Men risikoen for overdose er da betydelig når en ikke vet at en er blitt trappa ned?

– Det er ikke farlig å bruke heroin i tillegg til medikamentet buprenorfin når pasienten er innstilt. Da har medikamentet en beskyttende effekt. For en pasient som blir avvent stiller saken seg annerledes. Kontrollpasientene gjennomgikk imidlertid ikke en fullstendig avvenning, bare en kort nedtrapping som ble fulgt av en gradvis nedsatt beskyttelse. Alle deltakerne ble gjort omhyggelig oppmerksomme på at de kunne komme i gruppa med nedtrapping og dermed bli opiatnaive. Det var helt klart både for dem og oss at det var en viss fare for overdose dersom de ikke tok hensyn til det. De fleste deltakerne i kontrollgruppa forsto raskt at de ble trappa ned.

– Behøver ikke forsvare prosjektet

Waal forteller videre at de vurderte eventuelle farer nøye og kom til at pasienten fikk en relativ beskyttelse, fordi de var i daglig kontakt med helsepersonell og hadde utsikter til å komme raskere i behandling enn de ellers ville ha gjort. De vurderte dermed overdosefaren som redusert også for kontrollgruppa.

– Oppfølginga viste da også at ingen døde, verken i forsøksgruppa eller i kontrollgruppa. Blant dem som sto på venteliste uten å være med i prosjektet, derimot, var det en del dødsfall.

Derfor mener Waal at prosjektet reduserte dødsrisikoen for dem som var med.

Når kun halvparten av deltakerne får det som kan være livreddende eller i alle fall livskvalitetsfremmende medisin, er ikke det i strid med Helsinkideklarasjonen som sier at det ikke skal gis placebo dersom virksom medisin finnes? Hvordan forsvare bruk av placebo opp mot dette?

– Den såkalt virksomme medisinen var ikke tilgjengelig i allminnelig forskriving. Det var ingen allminnelig internasjonal enighet om at medikamentet var effektivt om det ble forskrevet uten andre støtte- og hjelpetiltak, og heller ingen enighet om betingelsene for forsvarlig bruk. Henvisning til Helsinkideklarasjonen er malplassert. Selvfølgelig søkte vi likevel etiske råd. Jeg behøver ikke å forsvare dette i det hele tatt, sier Helge Waal.

Emneord: Medisinske fag, Basale medisinske, odontologiske og veterinærmedisinske fag Av Sidsel Skotland
Publisert 1. feb. 2012 11:49
Legg til kommentar

Logg inn for å kommentere

Ikke UiO- eller Feide-bruker?
Opprett en WebID-bruker for å kommentere