Belønner fødselshjelpere og fødende kvinner

Fattige kvinner i India blir betalt for å føde på sykehus. Sykehusene er skitne og overfylte. Nå undersøker forskere ved UiO om en ny insentivordning i helsevesenet kan senke dødeligheten for både mor og barn.

TILFELDIG PUBLIKUM: Ti kvinner deler rom i fødestuen. Den nybakte moren hadde på seg den røde sarien under hele fødselen. For at hun skulle slippe stirrende blikk, ble deler av klesdrakten lagt over ansiktet. Foto: Dagrun Kyte Gjøstein

Dødeligheten blant nybakte mødre og babyer er fortsatt høy i en rekke fattige, indiske delstater. Mange kvinner kvier seg for å føde på sykehus. Fødestuene er overfylte. Renholdet er mangelfullt. Mangelen på leger er stor.

Indiske myndigheter har de siste årene satset enormt på bedre helse og samarbeider nå med norske og indiske forskere for å senke dødeligheten blant mødre og barn. Målet deres er at spedbarnsdødeligheten skal være lavere enn tre prosent og mødredødeligheten under én promille i 2012.

Nå blir nye tiltak testet ut i et par av de fattigste indiske delstatene. Det ene er opprettelsen av egne landsbyhjelpere, kalt Asha, som skal følge de fødende til sykehus. Det andre tiltaket er en ny gruppe fødselshjelpere, Yashoda, som skal rettlede kvinnene i de overfylte fødselsavdelingene på sykehusene.

I samarbeid med Norway-India-Partnership Initiative (NIPI), skal LEVE ved Universitetet i Oslo undersøke hvordan tiltakene fungerer. LEVE-prosjektet er et tverrfakultært samarbeid mellom medisinere, antropologer, statsvitere, helseøkonomer, demografer og statistikere.

De indiske myndighetene er utålmodige og ønsker å innføre systemet over hele landet så fort som mulig.

– Vi vil først se hvor det knirker. Analysen blir klar i løpet av året. India vil ha et system som fungerer overalt. Det er mulig bare til en viss grad, forteller lederen for LEVE, førsteamanuensis i antropologi, Sidsel Roalkvam på Senter for utvikling og miljø ved Universitetet i Oslo.

Premieres på sykehus

Før skulle alle fødslene i India skje hjemme. Nå ønsker de indiske myndighetene at alle fødslene skal skje på sykehus, for å redusere dødeligheten hos kvinner og spedbarn. For å motivere kvinnene til å føde på sykehus, bruker India sterke økonomiske insentiver.

– Mødrene får penger for å føde på sykehus. Dette er svært fattige mennesker, som kommer til sykehus med meget dårlige fasiliteter. Sykehusene er ikke bygd ut for å ta imot alle kvinnene, som har latt seg friste av betalingen.

Klinikkene blir innimellom oversvømt av fødende.

– De føder i enhver krok. Noen ganger kan det være bedre å føde hjemme, påpeker Sidsel Roalkvam.

For å kunne endre systemet, mener hun det er viktig å forstå hvorfor kvinnene ikke vil føde på sykehus.

– Kvinnene har ikke tillit til helsemyndighetene. Den tidligere tvangssteriliseringen har ødelagt ryktet. Sykehusene tar dessuten ikke vare på de beskyttende landsbyritualene, der mødrene tildekker de nyfødte med skittent tøy for at barna ikke skal tiltrekke seg noe ondt. Det er med andre ord stor kontrast mellom det rituelle livet i landsbyen og sykehusenes medisinske verden.

De nye landsbyhjelperne, Ashaene , skal hjelpe de fødende kvinnene til sykehus. De skal også hjelpe til med ammehjelp og følge kvinnene og barna til den lokale helsestasjonen, for helsekontroll og vaksinering.

Ashaene får ikke vanlig lønn. Alt er insentivbasert. De får stykkprisbetalt for hver kvinne de følger til sykehuset. På sykehusene tar de nye fødselshjelperne, Yashodaene , imot de fødende kvinnene og geleider dem videre i systemet, hjelper dem med å legge barnet til brystet og gir råd om renhold, vaksinering og familieplanlegging. Akkurat som Ashaene får heller ikke Yashodaene vanlig lønn, men bare betalt for hver kvinne de hjelper.

– Ashaene og Yashodaene skal være brobyggere og skape tillit til systemet. Faren er at de blir mer lojale enten til sykehuset eller til landsbyen. Da mister de den sentrale formidlingsrollen.

Jagrati Jani-Bølstad påpeker at sykehus som fødested kan redde liv. Hun er medisineren i LEVE-prosjektet og er ansatt på Institutt for helse- og samfunnsmedisin ved Universitetet i Oslo.

– Den største faren under en fødsel er voldsomme blødninger. Da må kvinnene ha tilgang til øyeblikkelig hjelp. De fleste akutte komplikasjonene skjer i løpet av de to første dagene.

Kvinnene får derfor være på fødeavdelingen i 48 timer. Men det er ikke alltid nok senger. Da har de valget mellom å gå hjem eller legge seg på gulvet.

Temperaturen i sykehusene er på 25 til 30 grader og kan gjøre vondt verre.

– Dette er den ideelle temperaturen for bakterievekst. Renholdet er dessuten ikke godt nok, sier Jagrati Jani-Bølstad.

INDISK SAMARBEID: I samarbeid med Norway-India-Partnership Initiative (NIPI) skal forskningsprosjektet LEVE ved Universitetet i Oslo undersøke hvordan insentivordningene i India fungerer for å få flere kvinner til å føde på sykehus. – India vil ha et system som fungerer overalt. Det er mulig bare til en viss grad, forteller lederen for LEVE, Sidsel Roalkvam . Foto: Yngve Vogt

Skeptisk til insentiver

LEVE-teamet skal blant annet se på effektene av de ulike økonomiske insentivene.

– Det ser ut til at insentivene for mødrene virker. Men insentivene virker ikke godt nok for landsbyhjelperne. Mange Ashaer får ikke penger når de skal. Da oppstår korrupsjon. Betalingssystemet skaper dessuten misunnelse mellom Ashaene og Yashodaene. Vi må ikke glemme at mange av dem er svært fattige mennesker som lever helt på marginene, sier Sidsel Roalkvam.

Svigermormakt

Svigermødrene blander seg sterkt inn. De er husholdningsansvarlige og har ofte mye makt. Svigermor bestemmer hvor fødselen skal skje, at svigerdatteren skal ut av sykehuset før tiden og at de ikke skal bruke penger på hjemtransporten. Da må kvinnene gå hjem, tross den høye helserisikoen.

– Dette er eksempler på at insentivene kan virke mot sin hensikt. En mulighet er kanskje å dele insentivene i to, et for å komme til sykehus og et for å dra hjem.

Sidsel Roalkvam er generelt skeptisk til insentivordninger.

– Insentiver løser noe, men ikke alt. Jeg tror det er en gruelig misforståelse at den eneste drivkraften for fattige er penger. Da mister man den tillitsbyggende effekten.

Helseøkonom Ottar Mæstad i LEVEprosjektet mener insentivordningen kan ha stor effekt, men at den ikke øker kvaliteten på helsetjenestene. Han er til daglig direktør ved Christian Michelsens Institutt i Bergen.

– For å ta det prinsipielle: Det å gi penger for å handle, har potensielt stor effekt. Effekten er avhengig av beløpet. Pengeinsentiver blir ofte løsrevet fra kvalitetsdiskusjoner. Men det avgjørende spørsmålet er: Vil dette bidra til at flere mødre overlever? Det handler ikke bare om å få flere til å komme til helseklinikken. Pengeinsentivene i India oppmuntrer ikke til økt kvalitet i systemet, sier helseøkonom Ottar Mæstad.

Emneord: Medisinske fag, Helsefag, Samfunnsmedisin, sosialmedisin Av Yngve Vogt
Publisert 1. feb. 2012 11:41
Legg til kommentar

Logg inn for å kommentere

Ikke UiO- eller Feide-bruker?
Opprett en WebID-bruker for å kommentere