Vil finne bevissthetens skjulte rest

Ny metode måler hjerneaktivitet – selv når pasienten ikke viser ytre tegn til bevissthet. Det kan bety liv eller død for pasienten. 

FEILDIAGNOSE: To av fem pasienter med langvarig bevissthetsforstyrrelse etter akutt hjerneskade får feil diagnose fordi tegn til bevissthet overses. Her demonstrerer nevropsykolog Solveig Lægreid Hauger metoden, som er basert på EEG, på forsker Marianne Løvstad (til venstre).

En frisk person blir plutselig utsatt for en bilulykke og havner i koma. Pasienten våkner etter et par dager, men med alvorlige hjerneskader. De pårørende mener å observere tegn til bevissthet, men fagpersonene er i tvil. Pasienten responderer ikke godt nok på testene til å bli klassifisert som minimalt bevisst, og oppfattes i stedet å være i en vegetativ tilstand, ubevisst og tapt fra omverdenen. I virkeligheten svever pasienten inn og ut av bevissthet, men klarer ikke å kommunisere sine følelser og sin tilstedeværelse med omgivelsene. Konsekvensen blir dårligere oppfølging og rehabilitering, og en håpløs situasjon for de pårørende.  

Klump i magen

Om en person er i en såkalt vegetativ tilstand, hvor pasienten er våken og kan reagere refleksivt ved å gråte, le og smile, men likevel ikke bevisst og mulig å få kontakt med, eller om pasienten er minimalt bevisst og klarer å demonstrere minimale, men sikre atferdsmessige tegn til bevissthet, er en stor utfordring for både de pårørende og helsearbeiderne å fastslå.  

– Det store spørsmålet er hvordan vi kan utrede disse pasientene riktig. I Norge er alle de store rehabiliteringssentrene blitt enige om å benytte det atferdsbaserte kartleggingsverktøyet Coma Recovery Scale Revised for å avdekke tegn til bevissthet, noe som gir en systematisk kartlegging av pasientenes atferd. Men det er likevel svært vanskelig å gi en riktig beskrivelse og være helt sikker på hvor pasienten befinner seg, sier Marianne Løvstad, spesialist i klinisk nevropsykologi og forsker ved Psykologisk institutt på Universitetet i Oslo.

Det er snakk om mennesker som har fått alvorlige hjerneskader etter slag mot hodet, skader etter oksygenmangel eller hjerneblødninger. De aller fleste har store lammelser, sviktende muskulatur og noen ganger også tap av syn og hørsel.

– Vi prøver å måle bevissthetsnivået, altså noe som foregår inne i hjernen, ved å se på atferden deres. Men siden pasientene ofte har store begrensninger i muligheten til å kommunisere, har vi som klinikere alltid en stor klump i magen og frykt for å feilvurdere, medgir hun.

Sammen med hjerneskadeforskere i resten av landet har Løvstad kartlagt hvor mange i Norge som er blitt utsatt for ytre traumer med vedvarende bevissthetstap. I Norge er denne pasientgruppen liten. Kun syv stykker ble registrert etter skader i 2009 og 2010. Disse pasientene har svært alvorlige skader, som det er både kostnadskrevende og vanskelig å utrede. 

Avdekker hjerneaktivitet

På sikt vil moderne hjerneavbildningsteknikker kunne fungere som et supplement til den allerede etablerte atferdskartleggingen.

– Vi bruker en metode som er basert på EEG, hvor vi registrerer elektriske impulser som oppstår i hjernen. Vi ser etter hjernemønstre hos vegetative og minimalt bevisste pasienter som ikke krever responser som gir seg utslag i atferd. Responsen blir i stedet utledet direkte fra hjerneaktiviteter, sier Solveig Lægreid Hauger, nevropsykolog og doktorgradsstipendiat ved Sunnaas sykehus.

Løvstad og Hauger håper EEG kan bli et nyttig verktøy på klinikken og fange opp restkapasitet i bevisstheten hos enkelte pasienter. For å kunne registrere aktivitet, ber forskerne pasientene om å gjøre aktive og passive handlinger.

– Vi må bruke stimuli som vi tror pasienten fanges av, noe som er relevant for dem. Vi ber for eksempel pasienten om å sitte stille og lytte til sitt eget navn, mens vi innimellom bytter det ut med et fremmed navn. De må også gjøre aktive, mentale handlinger, som å lytte aktivt etter endringer i stemmen, og i noen tilfeller blir de bedt om å telle hvor mange ganger de hører sitt eget navn. Får vi en forskjell i EEG-mønsteret når stimuleringssituasjonen fysisk er den samme, men oppgaveinstruksjonene har variert, tyder det på at pasienten forsøker å gjøre noe mentalt, supplerer Løvstad.

Ber pasientene telle

Det er særlig én spesiell kurve forskerne søker etter, som i aktive oppgaver og på gruppenivå har vist seg å kunne skille mellom pasienter i en vegetativ og en minimalt bevisst tilstand.

– Kurven gir et positivt utslag og pleier å komme ca. 300 millisekunder etter et stimuli. Den er veldokumentert og henger sammen med oppmerksomhet. Vi ser om det foregår andre oppmerksomhetsprosesser i hjernen når pasientene blir bedt om å telle kontra å lytte passivt. Hvis vi får en endring i denne kurven når instruksjonene er å telle, altså i den aktive delen, tolker vi det som et tegn på meningsbærende aktivitet i hjernen, sier Hauger.

Men hvilket nivå av bevissthet det er snakk om, forteller ikke resultatene. Hauger og Løvstad jobber nå med en studie som skal avdekke om disse metodene kan fange opp tegn til bevissthet hos pasienter som ikke responderer på de atferdsbaserte undersøkelsene.

– Resultatene er foreløpig ikke klare. Veldig mye av forskningen foregår på gruppenivå, mens vi behandler pasientene individuelt. Det er et stort problem å trekke slutninger fra en gruppe til et individnivå. Vi trenger mer forskning for å vite hvordan metoden kan tas i bruk i klinikken.

Gjenopplive eller ikke

Feildiagnostikk får ikke bare konsekvenser for pasienten; det er også en enorm påkjenning for de pårørende. Ulike oppfatninger om pasientens bevissthetsnivå kan skape konflikter mellom de pårørende og fagpersoner, forteller Løvstad.

– Det er viktig at de pårørende føler at alt er gjort. Å miste kontakt med en de er glad i, er en enorm belastning i seg selv. Hvis de i tillegg skal være i tvil om vurderingene er gode nok, blir det svært vanskelig for dem å slå seg til ro med situasjonen og komme seg videre.

– For enkelte pasienter betyr riktig diagnostikk liv eller død. Hvis en pasient er i en vegetativ tilstand over lengre tid, vil det ha store implikasjoner på hvor intensiv behandling de får, hvilken rehabilitering og oppfølging de tilbys og hvor de skal bo. I en tidlig fase etter en skade kan diagnosen avgjøre om man velger å gjenopplive pasienten eller ikke, sier Hauger.

Forskerne tror imidlertid ikke at hjerneavbildningsteknikken skal erstatte atferdsbasert kartlegging, men at den kan fungere som et supplement.

– Kanskje vi kan finne kapasitet i hjernen som den andre metoden ikke evner å fange opp, og dermed gi et mer nøyaktig bilde av pasientens bevissthetsnivå, sier Løvstad.

– Vi lurer også på om EEG-måling tidlig etter en alvorlig hjerneskade kan forutsi hvordan det vil gå med pasientene senere. Dette undersøker jeg nå i doktorgradsarbeidet mitt, sier Hauger. 

Av Camilla Smaadal
Publisert 7. mai 2015 11:10 - Sist endret 7. mai 2015 11:10
Legg til kommentar

Logg inn for å kommentere

Ikke UiO- eller Feide-bruker?
Opprett en WebID-bruker for å kommentere